<접수번호_2025-       >

2025 초등돌봄교실 신청서

이용

아동

일반

사항

성    명

(한글)

사진

생년월일

성  별

남  /  여

학교/학년

학교          학년

아동 휴대전화

건강상태

□ 양호   □ 보통   □ 허약   □ 기타(   )

주  소

보호자

성   명

생년월일

보호자

(귀가

인솔자)

*2명 이상 작성

성   명

관  계

전화번호

비고

이용

사항

돌봄희망

시간

(           요일)        :      ~       :

(           요일)        :      ~       :

(           요일)        :      ~       :

(           요일)        :      ~       :

(           요일)        :      ~       :

신청조건

□ 맞벌이 3자녀 이상 가구     □ 맞벌이 가구

□ 한부모 가구                □ 조손 가구           □ 기타:

희망 이용 서비스

□ 학기 중 돌봄 서비스        □ 방학 돌봄 서비스

위 아동에 대한 2025 초등돌봄교실 이용을 신청합니다.

이용규칙을 준수할 것을 약속하고 공동육아나눔터 내의 모든 시설물을 아끼며 주인의식을 가지고

활동에 참여하겠습니다.

※ 사진은 즉석에서 교사가 촬영하는 것에 동의합니다.   □

※ 문자서비스(공지사항 등)수신에 동의합니다.  □

※ 부모돌봄품앗이 활동에 동의합니다.  □

신청인	아동명	(서명)
	보호자	(서명)

2025년       월       일

접수자

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 <신청자용>

공동육아나눔터 개인정보 수집 · 이용 및 제공 동의서

1) 수집 · 이용 목적

(1) 가족에 대한 서비스 정보 제공
(2) 안동시공동육아나눔터2호점의 각종 서비스 안내 및 정보 제공
(3) 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

2□1) 필수정보

□ 신청자정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일

□ 가족정보 : 가족관계, 성명, 생년월일

□ 제출서류 : 맞벌이가구 확인서류(맞벌이가구 자녀돌봄시설 이용자만 해당)

3) 보유 · 이용 기간 :

(1) 문서 관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에

명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합정보시스템 관리 : 준영구

4) 개인정보 제 3자 제공 동의

4)□1 제공받는자

여성가족부, 한국건강가정진흥원, 타 공동육아나눔터
위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의하십니까?	□ 예 □ 아니오

4)□2 제공받는 자의 이용목적

(1) 개인식별 및 서비스 이력관리

(2) 서비스 이용에 따른 전화 만족도 조사

(3) 공동육아나눔터 관리
□ 실적관리 및 홍보
□ 관할지역 지원

4)□3 제공항목, 제공받는 자의 보유･이용기간

□ 2), 3)의 내용과 같음

6) 동의거부 권리

위 개인정보 수집 · 이용 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 공동육아나눔터 가입

및 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.
본인은 ｢개인정보 수집 · 이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 공동육아나눔터 이용을   위해 위의 개인정보를 수집 · 이용하는 것에 동의합니다.

2025년     월     일

이름 :                    (서명)

응급처치 및 귀가 동의서

■ 아동 기본 정보
성 명			( 남 / 여 )					생년월일
주 소
■ 보호자연락처
구 분	성명			관계		연락처(1)				연락처(2)			비고
1순위
2순위
3순위
■ 응급처치 절차
1. 위급상황 발생 시 위의 보호자에게 연락합니다. 2. 필요한 경우 119 구조대에 연락할 것이며, 보호자가 정한 의료기관으로 응급 수송합니다. 보호자 지정 의료기관 : 의료보험의 종류/번호: /
■ 귀가동의
위 아동의 귀가 방법을 아래와 같이 희망합니다. 동행 귀가 시 보호자에게 인도합니다. 다른 사람에게 인계하거나 보호자 없이 아동이 혼자 귀가할 때에는 반드시 사전에 유선 및 무선으로 연락을 취하겠습니다. ∙ 귀 가 방 법 : □ 자율귀가 □ 동행귀가 ( 동행인 : ) ∙ 귀 가 방 식 : □ 도보 □ 자가용 □ 대중교통 □ 기타 ∙ 귀가요청시간 : 시 분
안동시공동육아나눔터 2호점에서 위의 절차에 따라 귀가 및 응급처리를 하는 것에 동의합니다. 2025년 월 일 보 호 자 : (서명)

※ 2025 초등돌봄교실 이용서약서 ※

○ 공동육아나눔터의 운영목적에 따른 규정과 의무준수사항을 성실히 준수

한다.

○ 공동육아나눔터의 초등돌봄교실 이용아동의 보호자로서 공동육아에 적극 참여 할 것이며, 의무사항 불이행 시 추후 이용제한에 동의한다.

이용자 의무사항 ① 부모운영회의 연 2회 참석

② 부모돌봄품앗이 1시간 2회 참여

○ 초등돌봄교실 이용기간 동안의 이용아동의 식사 및 간식은 개별해결원칙에

동의한다.

○ 아동의 초등돌봄교실 이용시간 변경 및 결석의 사유가 발생할 경우,

사전에 담당자에게 연락하고, 사전 연락없이 3회 결석 및 이용시간

미준수 시 중도에 초등돌봄교실 이용제한 함에 동의한다.

2025 초등돌봄교실 이용신청 아동(           )의

보호자(               )는 위의 내용을 숙지하였으며

성실히 이행할 것을 서약합니다.

2025년    월    일

서약자:                (인)

※ 초등돌봄교실 신청 제출서류(맞벌이증빙) 안내 ※

○ 원칙적으로 아동의 부와 모가 모두 일(취업)을 하는 부모의 자녀

1. ‘일의 요건’：1일 8시간 이상(점심시간 포함 / 오후나 저녁 근로인 경우 4시간 이상)

월 20일 이상 근로

2. 부 또는 모가 취업활동을 하는 한부모 가구 포함

○ 부와 모 모두 다음의 증빙서류 제출(아래서류 이외에 서류는 인정불가)

- 서류제출 기간 내에 증빙서류 제출가능한 경우 만 맞벌이로 인정됨.

1. 직장근로자의 경우 ① 의료보험 납부확인서 1부.

2. 개인사업체인 경우

- 자영업자 ① 사업자등록증(필수) 1부

② 소득금액증명원(세무서), 부가가치세과세표준증명원(세무서) 중 1부

③ 의료보험 납부 확인서 1부

- 신규 자영업자(사업자등록증 상 등록일자 1년 미만)

① 사업자등록증(필수) 1부

② 소득신고 접수증 또는 사업장의 매출 증빙 자료 중 1부

③ 의료보험 납부확인서 1부

(매출증빙자료가 없거나 매출장부와 매출증빙자료가 불일치하는 경우는 대체서류로 인정 불가)

(부부공동사업자인 경우 서류상 확인이 가능해야 함)

- 농업종사자 ① 농업인확인서 또는 농업경영체 등록증명서(국립농산물 품질관리원 명의)

② 매출증빙자료(농산물 매출 계약서, 판매증명서 등) 중 1부

③ 의료보험 납부 확인서 1부

※ 초등돌봄 이용 시 의무사항 ※

부모 운영위원회 참석 : 분기별 1회

- 공동체 돌봄 취지에 부합하도록 아동 별 1인 이상의 보호자(부모)가 참여
- 초등돌봄 운영 개선 사항 및 이용규칙 등 필요사항 논의, 프로그램 운영 및 이용자

의견 논의 등 주요 결정 사항들을 운영위원회를 통해 논의 및 결정

부모돌봄품앗이 활동 : 분기별 1회

3. 간식 및 식사는 개별해결 원칙