미혼모･부자 거점기관 이용자 회원가입 신청서

성 명		한글 :									회원번호				No.
생년월일		년 월 일									성 별				남 ･ 여
연 락 처		직장전화									휴대폰
		자택전화									이메일
자택 주소
접수 경로		▢ 본인 요청 ▢ 가족 요청 ▢ 주민 의뢰 ▢ 유관 기관 의뢰 ▢ 담당자 직접 발굴 ▢ 기관 내부 의뢰 ▢ 기타( )
가족사항		관계	성명		연령			결혼 상태		동거 여부		학력		직업		건강 상태		질병 명	장애 유무
																▢양호 ▢질병			▢ 유 ▢ 무
																▢양호 ▢질병			▢ 유 ▢ 무
																▢양호 ▢질병			▢ 유 ▢ 무
																▢양호 ▢질병			▢ 유 ▢ 무
																▢양호 ▢질병			▢ 유 ▢ 무
경제 상황	수급 유무	□ 일반가정(비수급) □ 중위소득 52%~72% ▢ 중위소득 52% □ 조건부수급가구 □ 수급가구 □ 기타( )
	월 평균 소득	만 원				부채	약 만 원									총 재산	만 원
	소득원 종류	□ 연금 ▢ 공공부조 □ 저축 □ 가족지원 □ 근로수입(주 소득원 : ) □기타 ( ) □ 비양육 부모로부터의 양육비 (양육비: 월 원)
근로 여건	현재 근로 상황								과거 직업력
	근로 장애 요인								문해 능력				□ 유 □ 무
주거 환경	주택 소유	□월세(보증금 /월세) □ 전세(보증금 : ) □ 자가 □ 영구임대 □ 무상임대 □기타( )
	난방	□ 기름 □도시가스 □ LP가스 □ 전기 □기타( )

신청내역	희망 분야	프로그램 명(기입)	세부 내용/ 기타
	□ 출산 및 양육지원	□ 병원비 □ 생필품(10만미만/회)
	□ 상담
	□ 교육
	□ 문화
	□ 자조모임	모임 명:
	□ 기 타
도움 요청 내용
담당자 평가

위와 같이 신청합니다.

2022년      월      일

신청인 :                   (서명 또는 인)

1. 개인정보 수집•이용에 관한 동의

1) 수집ㆍ이용 목적

○ 가족에 대한 서비스 정보 제공

○ 여수시 가족+센터의 각종 서비스 안내 및 제공

○ 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목 ※ 상황에 맞게 내용 변경

○ 신청자정보–성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 직업, 주거사항 등

○ 가족정보–가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부 등

3) 보유ㆍ이용 기간

○ 문서 관리 : 신청기간

○ 가족지원통합시스템 관리 : 준영구

4) 초상권 활용

○ 초상권이 인정되는 사진 또는 영상 (대상자관리, 사업홍보 및 온/오프라인 언론매체와 기록 자료에 활용)

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

2. 법정대리인 동의

만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

본인은 미성년자의 법정대리인으로 여수시 가족+센터 서비스 이용신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인 관계

3. 제3자 정보제공 동의

1) 제공받는자 - 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 여수시 가족+센터

※ 기타 제공되는 협력기관이나 법인 등이 있을 경우 기재

2) 제공받는 자의 이용 목적 - 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

3) 수집 항목 - 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 가족관계, 사진 및 영상

4) 제공받는 자의 보유･이용 기간 – 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 제3자 정보제공에 동의합니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

4. 동의거부 권리

위 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 여수시 가족+센터 가입 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

5. 수집 개인(가족)정보 (14세 미만 자녀는 법정 대리인이 서명)

성 명	관계	성별	생년월일	주 소	연 락 처	서 명

2022년        월        일

성명 :                (서명)

여수시 가족+센터장 귀하

여수시 가족+센터 개인정보 수집∙이용 동의서