대상자 추천 의뢰서

접수일자		담 당 자	(인)
소 속		연 락 처
추천 의뢰기관	여수시 가족+센터	의뢰날짜
의뢰기관 담 당 자		의뢰기관 연 락 처	061) 692-4177
추천 대상자 성 명		전화번호	(집) (H.P.)
실 거 주 주 소
가구유형	□ 모자가구 □ 부자가구 □ 모자+기타가구 □ 부자+기타가구 *(기타가구 예시): 형제·자매, 조부모 등과 함께 거주
대상 사업	□ 미혼모·부 초기지원사업 □ 청소년한부모 자립지원패키지
대상자 희망 서비스	□ 생활지원(임신, 출산, 양육 지원 등) □ 자립지원(주거, 취업지원 등) □ 멘토링 활동 지원(멘토-멘티) □ 기타 (자조모임 등)
주 의뢰 문제	(예시) 심리치료, 자녀양육, 돌봄, 구직활동, 음주문제 등
기타 첨부내용	(예시) 추천대상자에 대한 자립지원패키지 대상자 선정 필요성 관련 자료